KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN TANAH LAUT
KANTOR URUSAN AGAMA BATI-BATI
Alamat : Jl. Pesantren No.40 Telp. (0512) 26167 BATI-BATI (70852)
| Bati-Bati, 18 Juni 2026 | ||||||||||
|
Kepada Yth. Camat Bati-Bati di- Tempat |
Assalamu'alaikum wr. wb.
Sehubungan dengan pemberitahuan rencana pelaksanaan Akad Nikah antara:
Sehubungan dengan pemberitahuan rencana pelaksanaan Akad Nikah antara:
| Nama – Bin | : | MAULANA ISHAK bin ARJANI |
| Tempat/Tanggal Lahir | : | Banjarmasin, 10 Juni 1988 |
| Agama | : | Islam |
| Kewarganegaraan | : | WNI |
| Pekerjaan | : | Belum/Tidak Bekerja |
| Alamat | : | Jl. Tanjung Berkat Gg. Silaturahmi Teluk Tiram RT 018 / RW 001 Kec. Banjarmasin Barat Kota Banjarmasin |
| Status | : | Belum Kawin |
Dengan Seorang Perempuan:
| Nama – Binti | : | JAINAH binti TASRI |
| Tempat/Tanggal Lahir | : | Tanah Laut, 27 Januari 2003 |
| Agama | : | Islam |
| Kewarganegaraan | : | WNI |
| Pekerjaan | : | Petani/Pekebun |
| Alamat | : | Jl. Teluk Pulantan RT 006 / RW 001 Desa Padang Kec. Bati-Bati Kab. Tanah Laut |
| Status | : | Belum Kawin |
Yang disampaikan kepada kami kurang dari 10 (sepuluh) hari kerja, oleh karena itu sesuai dengan PMA RI No. 20 Tahun 2019 Pasal 3 Ayat 4 kami mohon kiranya dapat diberikan Surat Dispensasi Nikah kepada yang bersangkutan sebagai syarat pendaftaran nikah.
Demikian penyampaian kami, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih. Wassalam.
Demikian penyampaian kami, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih. Wassalam.
Kepala Kantor Urusan Agama
Bati-Bati,
Bati-Bati,
H. ABDUL BASIT, S.Ag.
NIP 197301071998031004