KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN TANAH LAUT
KANTOR URUSAN AGAMA BATI-BATI
Alamat : Jl. Pesantren No.40 Telp. (0512) 26167 BATI-BATI (70852)
| Bati-Bati, 17 Juni 2026 | ||||||||||
|
Kepada Yth. Camat Bati-Bati di- Tempat |
Assalamu'alaikum wr. wb.
Sehubungan dengan pemberitahuan rencana pelaksanaan Akad Nikah antara:
Sehubungan dengan pemberitahuan rencana pelaksanaan Akad Nikah antara:
| Nama – Bin | : | M. SAPI'I bin ANANG HAMDI |
| Tempat/Tanggal Lahir | : | Gunung Raja, 29 Agustus 1999 |
| Agama | : | Islam |
| Kewarganegaraan | : | WNI |
| Pekerjaan | : | Perdagangan |
| Alamat | : | Jl. A. Yani RT 003 / RW 000 Desa Gunung Raja Kec. Tambang Ulang Kab. Tanah Laut |
| Status | : | Cerai Hidup |
Dengan Seorang Perempuan:
| Nama – Binti | : | SANTI WULANDARI binti SUMADI |
| Tempat/Tanggal Lahir | : | Tanah Laut, 13 Mei 2001 |
| Agama | : | Islam |
| Kewarganegaraan | : | WNI |
| Pekerjaan | : | Wiraswasta |
| Alamat | : | Jl. Teluk Pulantan RT 012 / RW 003 Desa Bati-Bati Kec. Bati-Bati Kab. Tanah Laut |
| Status | : | Cerai Hidup |
Yang disampaikan kepada kami kurang dari 10 (sepuluh) hari kerja, oleh karena itu sesuai dengan PMA RI No. 20 Tahun 2019 Pasal 3 Ayat 4 kami mohon kiranya dapat diberikan Surat Dispensasi Nikah kepada yang bersangkutan sebagai syarat pendaftaran nikah.
Demikian penyampaian kami, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih. Wassalam.
Demikian penyampaian kami, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih. Wassalam.
Kepala Kantor Urusan Agama
Bati-Bati,
Bati-Bati,
H. ABDUL BASIT, S.Ag.
NIP 197301071998031004