KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN TANAH LAUT
KANTOR URUSAN AGAMA BATI-BATI
Alamat : Jl. Pesantren No.40 Telp. (0512) 26167 BATI-BATI (70852)
| Bati-Bati, 03 Juni 2026 | ||||||||||
|
Kepada Yth. Camat Bati-Bati di- Tempat |
Assalamu'alaikum wr. wb.
Sehubungan dengan pemberitahuan rencana pelaksanaan Akad Nikah antara:
Sehubungan dengan pemberitahuan rencana pelaksanaan Akad Nikah antara:
| Nama – Bin | : | MUHAMMAD ADITYA bin SUGIANTO |
| Tempat/Tanggal Lahir | : | Tanah Laut, 15-07-2001 |
| Agama | : | Islam |
| Kewarganegaraan | : | WNI |
| Pekerjaan | : | KEPOLISIAN RI (POLRI) |
| Alamat | : | RT 003 Desa Kait Kait Baru /002 Desa Kait Kait Baru /002 Kec. Bati-Bati Kab. Tanah Laut |
| Status | : | Belum Kawin |
Dengan Seorang Perempuan:
| Nama – Binti | : | ELLENA CICILIA binti LUTIADI |
| Tempat/Tanggal Lahir | : | Palangka Raya, 22-03-2002 |
| Agama | : | Islam |
| Kewarganegaraan | : | WNI |
| Pekerjaan | : | Pelajar/Mahasiswa |
| Alamat | : | Jl. Matal No. 18 RT 002 Desa Sabaru /001 Sabaru /001 Kec. Sabangau Kota Pelangkaraya |
| Status | : | Belum Kawin |
Yang disampaikan kepada kami kurang dari 10 (sepuluh) hari kerja, oleh karena itu sesuai dengan PMA RI No. 20 Tahun 2019 Pasal 3 Ayat 4 kami mohon kiranya dapat diberikan Surat Dispensasi Nikah kepada yang bersangkutan sebagai syarat pendaftaran nikah.
Demikian penyampaian kami, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih. Wassalam.
Demikian penyampaian kami, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih. Wassalam.
Kepala Kantor Urusan Agama
Bati-Bati,
Bati-Bati,
H. ABDUL BASIT, S.Ag.
NIP 197301071998031004