KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN TANAH LAUT
KANTOR URUSAN AGAMA BATI-BATI
Alamat : Jl. Pesantren No.40 Telp. (0512) 26167 BATI-BATI (70852)
| Bati-Bati, 27 April 2026 | ||||||||||
|
Kepada Yth. Camat Bati-Bati di- Tempat |
Assalamu'alaikum wr. wb.
Sehubungan dengan pemberitahuan rencana pelaksanaan Akad Nikah antara:
Sehubungan dengan pemberitahuan rencana pelaksanaan Akad Nikah antara:
| Nama – Bin | : | AHMAD KOSIM AL HUSAIRI bin ABDUL BASIT |
| Tempat/Tanggal Lahir | : | Awang Bangkal Barat, 27 November 1997 |
| Agama | : | Islam |
| Kewarganegaraan | : | WNI |
| Pekerjaan | : | - |
| Alamat | : | Jl. Ir. Pangeran Muhammad Noor Mandiangin Barat RT 001 / RW 001 Kec. Karang Intan Kab. Banjar |
| Status | : | Belum Kawin |
Dengan Seorang Perempuan:
| Nama – Binti | : | AISYAH ILANIA binti SAUKANI |
| Tempat/Tanggal Lahir | : | Tanah Laut, 03 Desember 2006 |
| Agama | : | Islam |
| Kewarganegaraan | : | WNI |
| Pekerjaan | : | - |
| Alamat | : | Jl. A.yani Ujung Baru RT 003 / RW 002 Kec. Bati-Bati Kab. Tanah Laut |
| Status | : | Belum Kawin |
Yang disampaikan kepada kami kurang dari 10 (sepuluh) hari kerja, oleh karena itu sesuai dengan PMA RI No. 20 Tahun 2019 Pasal 3 Ayat 4 kami mohon kiranya dapat diberikan Surat Dispensasi Nikah kepada yang bersangkutan sebagai syarat pendaftaran nikah.
Demikian penyampaian kami, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih. Wassalam.
Demikian penyampaian kami, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih. Wassalam.
Kepala Kantor Urusan Agama
Bati-Bati,
Bati-Bati,
H. ABDUL BASIT, S.Ag.
NIP 197301071998031004