KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN TANAH LAUT
KANTOR URUSAN AGAMA BATI-BATI
Alamat : Jl. Pesantren No.40 Telp. (0512) 26167 BATI-BATI (70852)
| Bati-Bati, 21 Januari 2026 | ||||||||||
|
Kepada Yth. Camat Bati-Bati di- Tempat |
Assalamu'alaikum wr. wb.
Sehubungan dengan pemberitahuan rencana pelaksanaan Akad Nikah antara:
Sehubungan dengan pemberitahuan rencana pelaksanaan Akad Nikah antara:
| Nama – Bin | : | MUCHLIS bin MISRAN |
| Tempat/Tanggal Lahir | : | Banjarmasin, 05 Februari 1991 |
| Agama | : | Islam |
| Kewarganegaraan | : | WNI |
| Pekerjaan | : | Karyawan Swasta |
| Alamat | : | RT 003 / RW 002 Desa Nusa Indah Kec. Bati-Bati Kab. Tanah Laut |
| Status | : | Cerai Hidup |
Dengan Seorang Perempuan:
| Nama – Binti | : | RISNAWATI binti SYAMSUDINNOOR |
| Tempat/Tanggal Lahir | : | Pematang Panjang, 23 Februari 1999 |
| Agama | : | Islam |
| Kewarganegaraan | : | WNI |
| Pekerjaan | : | Mengurus Rumah Tangga |
| Alamat | : | RT 003 / RW 002 Desa Nusa Indah Kec. Bati-Bati Kab. Tanah Laut |
| Status | : | Cerai Hidup |
Yang disampaikan kepada kami kurang dari 10 (sepuluh) hari kerja, oleh karena itu sesuai dengan PMA RI No. 20 Tahun 2019 Pasal 3 Ayat 4 kami mohon kiranya dapat diberikan Surat Dispensasi Nikah kepada yang bersangkutan sebagai syarat pendaftaran nikah.
Demikian penyampaian kami, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih. Wassalam.
Demikian penyampaian kami, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih. Wassalam.
Kepala Kantor Urusan Agama
Bati-Bati,
Bati-Bati,
H. ABDUL BASIT, S.Ag.
NIP 197301071998031004