KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN TANAH LAUT
KANTOR URUSAN AGAMA BATI-BATI
Alamat : Jl. Pesantren No.40 Telp. (0512) 26167 BATI-BATI (70852)
| Bati-Bati, 27 November 2025 | ||||||||||
|
Kepada Yth. Camat Bati-Bati di- Tempat |
Assalamu'alaikum wr. wb.
Sehubungan dengan pemberitahuan rencana pelaksanaan Akad Nikah antara:
Sehubungan dengan pemberitahuan rencana pelaksanaan Akad Nikah antara:
| Nama – Bin | : | PATEKOR PURIANSYAH bin NGADIMIN |
| Tempat/Tanggal Lahir | : | Lamongan, 04 Juni 1985 |
| Agama | : | Islam |
| Kewarganegaraan | : | WNI |
| Pekerjaan | : | Karyawan sWASTA |
| Alamat | : | Jl.a.yani Km.28.400 Pandahan Kec. Bati-Bati Kab. Tanah Laut |
| Status | : | Cerai Mati |
Dengan Seorang Perempuan:
| Nama – Binti | : | SANAH binti PADLI |
| Tempat/Tanggal Lahir | : | Tanah Laut, 02-09-2000 |
| Agama | : | Islam |
| Kewarganegaraan | : | WNI |
| Pekerjaan | : | Mengurus Rumah Tangga |
| Alamat | : | Jl.teluk Selong Pandahan RT 004 / RW 002 Kec. Bati-Bati Kab. Tanah Laut |
| Status | : | Cerai Hidup |
Yang disampaikan kepada kami kurang dari 10 (sepuluh) hari kerja, oleh karena itu sesuai dengan PMA RI No. 20 Tahun 2019 Pasal 3 Ayat 4 kami mohon kiranya dapat diberikan Surat Dispensasi Nikah kepada yang bersangkutan sebagai syarat pendaftaran nikah.
Demikian penyampaian kami, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih. Wassalam.
Demikian penyampaian kami, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih. Wassalam.
Kepala Kantor Urusan Agama
Bati-Bati,
Bati-Bati,
H. ABDUL BASIT, S.Ag.
NIP 197301071998031004