KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN TANAH LAUT
KANTOR URUSAN AGAMA BATI-BATI
Alamat : Jl. Pesantren No.40 Telp. (0512) 26167 BATI-BATI (70852)
| Bati-Bati, 14 November 2025 | ||||||||||
|
Kepada Yth. Camat Bati-Bati di- Tempat |
Assalamu'alaikum wr. wb.
Sehubungan dengan pemberitahuan rencana pelaksanaan Akad Nikah antara:
Sehubungan dengan pemberitahuan rencana pelaksanaan Akad Nikah antara:
| Nama – Bin | : | AHMAD WILDAN bin RUSLAN |
| Tempat/Tanggal Lahir | : | Tanah Laut, 04 Maret 2005 |
| Agama | : | Islam |
| Kewarganegaraan | : | WNI |
| Pekerjaan | : | Belum/Tidak Bekerja |
| Alamat | : | Jl. Murung Belimbing Bati Bati RT 005 / RW 002 Kec. Bati-Bati Kab. Tanah Laut |
| Status | : | Belum Kawin |
Dengan Seorang Perempuan:
| Nama – Binti | : | ROSYIDA ANGGRAINI binti SARJU RATNO |
| Tempat/Tanggal Lahir | : | Tanah Laut, 23 Januari 2005 |
| Agama | : | Islam |
| Kewarganegaraan | : | WNI |
| Pekerjaan | : | Belum/Tidak Bekerja |
| Alamat | : | Bentok Kampung RT 005 / RW 002 Kec. Bati-Bati Kab. Tanah Laut |
| Status | : | Belum Kawin |
Yang disampaikan kepada kami kurang dari 10 (sepuluh) hari kerja, oleh karena itu sesuai dengan PMA RI No. 20 Tahun 2019 Pasal 3 Ayat 4 kami mohon kiranya dapat diberikan Surat Dispensasi Nikah kepada yang bersangkutan sebagai syarat pendaftaran nikah.
Demikian penyampaian kami, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih. Wassalam.
Demikian penyampaian kami, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih. Wassalam.
Kepala Kantor Urusan Agama
Bati-Bati,
Bati-Bati,
H. ABDUL BASIT, S.Ag.
NIP 197301071998031004