KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN TANAH LAUT
KANTOR URUSAN AGAMA BATI-BATI
Alamat : Jl. Pesantren No.40 Telp. (0512) 26167 BATI-BATI (70852)
| Bati-Bati, 30 Oktober 2025 | ||||||||||
|
Kepada Yth. Camat Bati-Bati di- Tempat |
Assalamu'alaikum wr. wb.
Sehubungan dengan pemberitahuan rencana pelaksanaan Akad Nikah antara:
Sehubungan dengan pemberitahuan rencana pelaksanaan Akad Nikah antara:
| Nama – Bin | : | AHMAT MUHSIN bin MULYONO |
| Tempat/Tanggal Lahir | : | Tabalong, 28 Februari 2000 |
| Agama | : | Islam |
| Kewarganegaraan | : | WNI |
| Pekerjaan | : | Belum/Tidak Bekerja |
| Alamat | : | RT 004 / RW 001 Desa Argo Mulyo Kec. Bintang Ara Desa Argo Mulyo Kec. Bintang Ara Kab. Tabalong |
| Status | : | Belum Kawin |
Dengan Seorang Perempuan:
| Nama – Binti | : | NOVIA SANTIKA SARI binti KACUNG |
| Tempat/Tanggal Lahir | : | Tanah Laut, 16 November 1998 |
| Agama | : | Islam |
| Kewarganegaraan | : | WNI |
| Pekerjaan | : | Pelajar/Mahasiswa |
| Alamat | : | Kait-Kait Tengah RT 013 / RW 003 Desa Kait-Kait Desa Kait-Kait Kec. Bati-Bati Kab. Tanah Laut |
| Status | : | Belum Kawin |
Yang disampaikan kepada kami kurang dari 10 (sepuluh) hari kerja, oleh karena itu sesuai dengan PMA RI No. 20 Tahun 2019 Pasal 3 Ayat 4 kami mohon kiranya dapat diberikan Surat Dispensasi Nikah kepada yang bersangkutan sebagai syarat pendaftaran nikah.
Demikian penyampaian kami, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih. Wassalam.
Demikian penyampaian kami, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih. Wassalam.
Kepala Kantor Urusan Agama
Bati-Bati,
Bati-Bati,
H. ABDUL BASIT, S.Ag.
NIP 197301071998031004